第一章 总则

第一条 目的与依据

为保障我校全日制在校大学生的基本医疗需求，健全完善校园医疗保障体系，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）《国家发展改革委办公厅等关于进一步提高高校学生医疗保障质量的通知》（发改办就业〔2024〕1096号）《国家医保局办公室 教育部办公厅关于做好大学生参加基本医疗保险相关工作的通知》（医保办发〔2023〕15号），以及四川省、成都市关于大学生基本医疗保险的相关政策规定，结合我校实际，制定本办法。

第二条 适用范围

本办法适用于我校通过国家统一招生考试录取的全日制专科生、本科生，持有中华人民共和国外国人永久居留身份证的留学生，以及经教育行政部门批准招收的其他学生（以下简称参保学生）。处于休学、保留学籍期间的学生，按照相关规定办理医疗保险手续。

第三条 基本原则

（一）自愿参保原则：学生遵循自愿原则参加成都市城乡居民基本医疗保险（大学生）。学校履行政策告知、组织动员职责，不强制学生参保；选择不参保的学生，应自行承担相应医疗费用风险。

（二）属地管理原则：参保学生按照成都市医疗保险政策享受医疗待遇，由学校统一组织开展参保登记、费用代收代缴等工作。

（三）基本保障原则：医保待遇以保障学生常见病、多发病、意外伤害门诊及住院医疗需求为核心。

（四）协同管理原则：学校后勤（基建）处、学工部、教务处、财务（国资）处、国际学院、各系及参保学生协同配合，确保医保政策有效落实。

第二章 组织机构与职责

第四条 学校医保管理部门

学校成立大学生医保工作领导小组，由分管校领导担任组长，后勤（基建）处、学工部、教务处、财务（国资）处等部门负责人为成员，负责统筹协调全校大学生医保工作。学校后勤（基建）处为大学生医保工作牵头管理部门，主要职责包括：

（一）贯彻执行国家及地方医保政策，制定校内医保管理实施细则；

（二）组织开展年度医保参保登记、信息采集与核对、缴费申报工作；

（三）协助参保学生办理医保关系转移、异地就医备案等手续；

（四）协调处理医保报销相关问题，提供政策咨询服务；

（五）开展医保政策宣传和健康教育工作；

（六）为参保学生提供门诊医疗服务；

（七）严格执行医保用药及诊疗项目目录管理规定；

（八）协助办理门诊转诊就医手续；

（九）保管学生就医档案，配合开展医保报销材料审核工作。

第五条 其他部门职责

（一）教务处负责提供学生基础信息；

（二）学工部负责督促学生按时参保缴费，统筹协调各系部开展医保政策宣传、参保动员工作；

（三）财务（国资）处负责做好学生保费的收缴管理工作；

（四）各系负责采集学生参保信息、传达医保政策、上报异常情况，并配合学校医保管理部门开展相关工作。

第三章 参保缴费与医保待遇

第六条  参保登记

（一）新生入学后1个月内，由学校统一组织办理参保登记；

（二）续保学生于每年9月至10月通过学校财务缴费平台或参保地税务缴费公众号确认参保缴费；

（三）除特殊情形外，未在规定时间内参保缴费的学生，视为自动放弃本年度医保待遇。

第七条  缴费标准

（一）医保费用按照成都市当年公布的大学生医保缴费标准执行，费用包含基本医疗保险费和大病医疗互助补充保险费；

（二）家庭经济困难学生按政策享受医保缴费补贴，具体办理流程按照政策资助地管理办法执行；

（三）保险费由学校统一代收后，足额上缴至参保地税务局。

第八条  待遇享受时间

（一）新生参保后，医保待遇享受期限按照成都市医保政策执行，一般为自入学当年9月1日起至次年12月31日止；

（二）续保学生医保待遇享受期限自次年的1月1日起至12月31日止；

（三）毕业学生的门诊医疗保险待遇享受期限截止至毕业当年8月31日，住院医疗保险待遇享受期限截止至毕业当年12月31日；

（四）未按时缴费的学生，医保待遇按照成都市医保政策执行。

第九条 门诊医疗待遇

（一）普通门诊

校外参保学生，在门诊统筹定点医疗机构（一般为乡镇卫生院和社区卫生服务中心）发生的符合报销范围的门诊医疗费用，报销比例为60%，一个自然年度内累计最高报销限额为200元。

（二）大学生门诊

校内参保大学生，在首诊医疗机构及首诊医疗机构同意转诊发生的符合报销范围的门诊医疗费用，报销比例为60%，一个保险有效期内累计最高报销限额为500元；大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用，50元以上部分按90%报销，一个保险有效期内外伤门诊医疗费用累计最高报销限额为800元。

（三）“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障

待遇享受期内的成都市基本医疗保险参保人员，其所患疾病符合“两病”医学诊断标准，且未享受成都市基本医疗保险门诊特殊疾病待遇，确需服药治疗的，费用支付比例为70%；高血压门诊用药年度最高支付限额为200元/人，糖尿病门诊用药年度最高支付限额为300元/人。

（四）门诊特殊疾病

符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，按相关规定予以报销。

第十条 成都市参保学生住院医疗待遇

第十一条 不享受医保待遇的情形

（一）不予支付的主要情形

根据政策规定，参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险统筹基金支付范围：

1.目录范围外：在基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准和医用材料目录等范围以外的医疗费用。

2.其他保险覆盖：应当由工伤保险基金或生育保险基金支付的医疗费用，含工伤、职业病、生育相关费用。

3.就医机构限制：除急救、抢救外，在非定点医疗机构产生的医疗费用。

4.特定行为导致：因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等行为造成伤害所发生的医疗费用；因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗的费用。

5.非疾病治疗：因美容、矫形、生理缺陷治疗、不孕不育等非疾病治疗项目产生的费用。

6.第三方责任：应当由第三方责任人承担的医疗费用，含侵权、伤害等情形产生的费用。

7.地域限制：在我国香港特别行政区、澳门特别行政区、中国台湾地区及境外发生的医疗费用。

8.事故相关：因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。例外情形：交通事故中参保人能够提供公安交管部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的证明，且未获得任何赔偿的，其住院费用可纳入报销范围。

（二）因参保状态无法享受待遇的情形（2025年起执行）：未在集中筹资期内参保或断保后再参保的，设置不少于3个月的固定等待期；此外，每多断保1年，等待期相应增加1个月，即设置变动等待期。

第四章 就医与报销流程

第十二条 首诊医疗机构

温江校区门诊首诊医疗机构为校卫生所，邛崃校区门诊首诊医疗机构为邛崃市第二人民医院；因病情需要转至其他医疗机构就诊的，须经首诊医疗机构接诊医师开具转诊单。

第十三条 门诊报销流程

（一）首诊医疗机构直接结算

（二）转诊门诊报销

经首诊医疗机构开具转诊单转诊至医保定点医疗机构产生的医疗费用，符合大学生医保门诊统筹报销条件的，需准备以下报销材料：

1.首诊医疗机构转诊申请单（当次转诊仅限当次外出就诊有效）；

2.就诊医院门诊病历（就诊时由接诊医师打印）、门诊发票、诊疗项目费用清单（就诊时在挂号收费处或自行打印）、相关检查的检查单、检验报告单等；

3.本人身份证复印件；

4.本人银行卡复印件（双面）。

第十四条 住院报销流程

（一）成都市范围内

参保人员办理出院时，符合医保报销规定的医疗费用由医保定点医疗机构直接结算报销。

（二）成都市范围外（异地就医）

参保人员在异地就医前，须前往参保地医保局，或通过关注对应参保地微信公众号办理异地就医备案登记；其中，温江校区参保人的参保地所属医保局为温江医保局，邛崃校区参保人的参保地所属医保局为邛崃医保局。备案登记仅当次就医报销有效。

1.异地就医免备案地区：

参保人员在西南片区（云南、贵州、重庆、西藏、四川）、南京市、广州市范围内异地医保定点医疗机构住院治疗的，可凭社会保障卡或电子医保凭证直接完成联网结算。

2.需办理备案的地区：

参保人员完成异地就医备案登记后，在就医地已开通异地联网结算服务的医保定点医疗机构住院治疗的，可凭社会保障卡或电子医保凭证办理结算报销手续。

（三）特殊情况

因特殊原因无法凭社会保障卡或电子医保凭证在医保定点医疗机构办理住院费用结算的，由参保人员先行全额垫付医疗费用，自出院之日起3个月内，持相关材料到参保地医保局经办点办理报销手续。全额垫付住院报销所需材料如下：

1.就诊医院出具的住院费用清单（原件加盖医院公章）、住院费用结算票据（原件加盖医院公章），其中结算票据须提供第一联（社保报销联），电子发票需打印为纸质版；出院证明（原件加盖医院公章）；

2.本人身份证复印件；

3.本人银行卡双面复印件，须注明本人姓名、身份证号码、开户银行支行名称。因医保部门无法通过农村信用社银行卡完成对公拨付，该类银行卡不可用于报销，请参保人员选择其他银行。

4.因外伤住院的参保人员还需提供下列材料：

（1）整套住院病案复印件（须含入院记录，所有材料均须加盖医院公章）；

（2）《外伤承诺书》（在成都市内各医保经办点领取）。

第十五条 报销时限

医疗费用须自发生之日起3个月内申请报销，逾期未申请的，按成都市医保部门相关规定处理，相应后果由学生本人承担。

第五章 医保关系管理

第十六条  信息变更

学生姓名、身份证号等关键信息发生变更时，须及时向学校医保管理部门提交证明材料，办理医保信息变更手续。因学生未及时办理信息变更导致医保待遇无法正常享受的，责任由学生本人承担。

第十七条  休学与复学

（一）学生办理休学时已缴纳当年医保费用的，休学期间可正常享受当年对应的医保待遇，无需额外重复缴费。

（二）休学期间，学生可自愿选择是否继续在校参保，如需参保须按时缴纳医保费用；

（三）休学期间未在校参保的，复学后可按学校统一安排办理下一年度医保参保手续。

第十八条  毕业与退学

（一）毕业学生医保待遇截止至毕业当年8月31日，须及时办理医保关系中止和接续手续；

（二）退学、开除学籍等丧失学籍的学生，自学籍丧失之日起停止享受大学生医保待遇，其他待遇按规定继续享受，已缴纳的保费不予退还。

第六章 责任与监督

第十九条  学生责任

（一）如实提供参保信息，按时足额缴纳医保费用；

（二）妥善保管医保卡及医保码，不得转借、冒用；

（三）就医时遵守医保政策及定点医疗机构规定；

（四）对报销材料的真实性负责，如有欺诈骗保行为，将按规定处理并追究相应责任。

第二十条 学校责任

（一）按时完成参保登记及保费代缴工作，不得截留、挪用医保费用；

（二）及时传达医保政策，为学生提供咨询服务；

（三）严格审核报销材料，协助医保经办机构做好材料核验工作，防范医保基金安全风险；

（四）学校工作人员在医保管理工作中未履行基本职责，存在滥用职权、泄露隐私、玩忽职守、徇私舞弊等违法行为，依法给予处分；造成医保基金损失或其他严重后果的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（五）各系须认真履行参保信息核对职责，确保所提交的每一位参保学生的基础信息及参保状态准确无误。核对工作应细致严谨，杜绝因信息错漏导致后续参保登记、费用缴纳或医疗报销环节出现问题，切实保障学生的参保权益。

第二十一条 监督机制

学校纪检监察部门对医保工作进行监督，定期检查参保、缴费、报销等环节，对违规行为严肃处理。

第七章 附则

第二十二条 政策衔接

本办法未尽事宜，按国家、四川省及成都市医保政策执行。如遇政策调整，以最新政策为准。学校医保管理部门应及时跟踪政策变化，必要时对本办法进行修订。

第二十三条 解释权

本办法由四川交通职业技术大学后勤（基建）处负责解释。

第二十四条 生效日期

本办法自发布之日起施行。